Loading...
Form Surat Keterangan Tidak Mampu
Buat Pengajuan Surat Keterangan Tidak Mampu
Data Pemohon
NIK
*
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Kewarganegaraan
*
-- Pilih Kewarganegaraan --
Warga Negara Indonesia (WNI)
Warga Negara Asing (WNA)
Agama
*
-- Pilih --
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Khonghucu
Status Perkawinan
*
-- Pilih --
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai
Pekerjaan
*
-- Pilih Pekerjaan --
BELUM/TIDAK BEKERJA
PELAJAR/MAHASISWA
TIDAK/BELUM SEKOLAH
KARYAWAN SWASTA
IBU RUMAH TANGGA
WIRASWASTA
TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI)
KEPOLISIAN RI (POLRI)
DOSEN
GURU
Guru agama
KEPALA DESA
PERANGKAT DESA
Pegawai Kantor Desa
BIDAN
DOKTER
PERAWAT
PETANI/PEKEBUN PEMILIK LAHAN
BURUH TANI/PERKEBUNAN
PEDAGANG
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
BURUH HARIAN LEPAS
SOPIR
KARYAWAN BUMN
PENSIUNAN
PEMBANTU RUMAH TANGGA
BURUH PETERNAKAN
KONSTRUKSI
PELAUT
NELAYAN/PERIKANAN
KARYAWAN HONORER
PETERNAK
MEKANIK
PENATA RIAS
TUKANG LAS/PANDAI BESI
INDUSTRI
USTADZ/MUBALIGH
TABIB
BURUH NELAYAN/PERIKANAN
JURU MASAK
SENIMAN
AKUNTAN
Petani/Pekebun penyewa
TKI
Lainnya
Alamat Rumah
*
Peruntukan untuk SKTM
*
-- Pilih Peruntukan --
Biaya Pendidikan
Bantuan Sosial
Biaya Kesehatan
Keterangan Fungsi Surat (Kelengkapan)
*
Apakah anda memiliki bantuan sosial?
PKH
ID PKH
*
KIP
ID KIP
*
KIS
ID KIS
*
BPNT
ID BPNT
*
ID. DTKS
ID ID. DTKS
*
BLT DD
ID BLT DD
*
BANSOS
ID BANSOS
*
No WhatsApp
*
Kirim Pengajuan