Surat Rekomendasi BBM
Data Pemohon
NIK
*
Isi NIK lalu tekan TAB atau klik di luar untuk autofill data
Nama Lengkap
*
No. HP
*
No. WhatsApp
*
Alamat Usaha
*
Sektor Konsumen Pengguna
*
Jenis Usaha / Kegiatan
*
Data Kebutuhan Alat & BBM
Jenis Alat
*
Jumlah Alat
*
Fungsi Alat
*
Daya Alat / Mesin
*
Kebutuhan BBM
*
Jam Operasi / Hari
*
Konsumsi BBM per (Jam/Hari/Minggu/Bulan)
*
Alokasi & Penyaluran
Alokasi Volume Pertalite
*
Tempat Pengambilan
*
Nomor Lembaga Penyalur
*
Lokasi Penyalur
*
Jangka Waktu Berlaku (sampai)
*
Masukkan tanggal akhir berlaku surat
Kirim Pengajuan